OVEREENKOMST TOT VERBLIJF

  • Stichting Hospice Kromme Rijnstreek, gevestigd aan de Handboog 8 (3994 AD) te Houten, vertegenwoordigd door de coördinator van het hospice, hierna te noemen “Hospice Kromme Rijnstreek”, en
  • [invullen volledige naam, geboortedatum, GBA-adres, van de gast], hierna te noemen “de gast

ZIJN HET HIERNA VOLGENDE OVEREENGEKOMEN:

Artikel 1.
Hospice Kromme Rijnstreek biedt de gast met ingang van [invullen datum] een appartement aan voor verblijf in Hospice Kromme Rijnstreek.

Artikel 2.
De gast zal het appartement gebruiken overeenkomstig zijn bestemming. Gast, familie en dierbaren zullen zich houden aan de huisregels van Hospice Kromme Rijnstreek en zullen geen zodanige hinder of overlast veroorzaken, dat het verblijf van de overige gasten daardoor onaangenaam wordt beïnvloed. Bezoekers van de gast zullen rekening houden met de visie, missie en doelstellingen van Hospice Kromme Rijnstreek en zullen zich overeenkomstig gedragen. Een en ander op straffe van ontbinding van deze overeenkomst door het bestuur van Hospice Kromme Rijnstreek.

Artikel 3.
Hospice Kromme Rijnstreek staat er voor in dat bij ingebruikname het appartement en de overige voor gezamenlijk gebruik bestemde ruimten in goede staat verkeren en dat de daarin aanwezige voorzieningen naar behoren functioneren.

Artikel 4.
Hospice Kromme Rijnstreek biedt de gast in het appartement de gelegenheid tot overnachting
van zijn of haar familie of dierbaren, daarnaast kunnen zij in overleg mee lunchen of dineren.
De volgende kosten zullen hiervoor in rekening gebracht worden:
 overnachting met ontbijt € 7,50 p.p
 lunch € 3,50 p.p
 diner € 7,50 p.p

Artikel 5.
Hospice Kromme Rijnstreek voorziet in de maaltijden en alle overige verzorging van de gast. Voor het verblijf, eten en drinken vraagt Hospice Kromme Rijnstreek aan de gast een vergoeding van € 37,50 per dag incl. btw. De dagvergoeding mag echter geen belemmering zijn voor verblijf.

Artikel 6.
In bijzondere situaties, en in overleg met de coördinatoren, bestaat de mogelijkheid om als partner van de gast in te wonen en 24 uur per dag in het hospice te verblijven. Voor het verblijf, eten en drinken vraagt het Hospice Kromme Rijnstreek aan de partner een vergoeding van € 27,50 per dag incl. btw.

Artikel 7.
Hospice Kromme Rijnstreek verzamelt en/of registreert over de gast alle gegevens die noodzakelijk zijn voor een aangenaam en verantwoord verblijf en tevens die gegevens die Hospice Kromme Rijnstreek bij of krachtens de wet verplicht is te registreren c.q. verzamelen. Het privacyreglement van Hospice Kromme Rijnstreek is gehecht aan deze overeenkomst en maakt er onlosmakelijk deel vanuit. Het privacyreglement ligt tevens ter inzage in de informatiemap voor de gast in het appartement. Door ondertekening van deze overeenkomst door of namens de gast, geeft de gast te kennen van het privacyreglement te hebben kennisgenomen, tevens akkoord te gaan met het privacyreglement en toestemming te verlenen diens gegevens conform dit reglement te gebruiken.

Artikel 8.
Hospice Kromme Rijnstreek is geen zorginstelling en levert zelf geen zorg.

Artikel 9.

  1. Tijdens het verblijf in het Hospice Kromme Rijnstreek wordt de verpleegkundige zorg verleend door een wijkverpleegkundige van Buurtzorg. 
  2. De huisartsenzorg wordt verleend door de eigen huisarts van de gast. Indien de gast van buiten de directe regio komt, de zogenaamde “Buitengast”, dan is het verlenen van huisartsenzorg door de eigen huisarts in verband met de afstand niet meer mogelijk.  De gast wordt in dit geval ingeschreven bij huisartsenpraktijk Odijk. Iedere zorgverlener sluit een eigen geneeskundige behandelovereenkomst met de patiënt/gast (niet op papier, maar er is wel formeel sprake van een overeenkomst). Dit betekent dat er meerdere geneeskundige behandelovereenkomsten met verschillende zorgverleners naast elkaar kunnen bestaan.

Artikel 10.
Een verzoek van de gast om euthanasie kan alleen worden gedaan aan de eigen huisarts of de behandelend arts, die zich zal houden aan de wettelijk vastgestelde zorgvuldigheidseisen. Indien de eigen huisarts of de behandelend arts niet bereid is tot medewerking aan euthanasie, is het de verantwoordelijkheid van de arts om samen te zoeken naar een voor de gast passende oplossing.

Artikel 11. 
Voorwaarde voor opname
Opname in het hospice is mogelijk voor mensen wiens levensverwachting door de behandelend arts wordt ingeschat op drie maanden of korter. Voor opname in het hospice heeft u een verklaring nodig van de behandelend arts, waarin staat dat u behoefte heeft aan Palliatieve Terminale Zorg (PTZ). De overeenkomst vangt aan op de dag waarop het appartement ter beschikking van de gast wordt gesteld en wordt aangegaan voor de maximale termijn van drie maanden.

Artikel 12.
Tijdens het verblijf kan blijken dat de situatie van de gast, en daarmee de levensverwachting van maximaal 3 maanden, opnieuw beoordeeld moet worden. In overleg met de behandelend arts en coördinator zal besproken en besloten worden of het verblijf in het Hospice Kromme Rijnstreek kan worden voortgezet of dat terug- of uitplaatsing nodig is. Het uiteindelijke besluit ligt bij het bestuur van Hospice Kromme Rijnstreek.

Artikel 13.
Hospice Kromme Rijnstreek behoudt zich het recht voor deze overeenkomst voortijdig te beëindigen in geval huisregels worden overtreden of gedrag van gast en naasten niet overeenstemt met de doelstelling van Hospice Kromme Rijnstreek.

Artikel 14.
De verplichting tot betaling ontstaat op het moment dat er een appartement ter beschikking van de gast wordt gesteld.

Artikel 15.
Na overlijden van de gast mag de overledene nog 24 uur in het appartement verblijven. 
De laatste verzorging wordt door de wijkverpleegkundige, desgewenst samen met naasten, verleend. Hiervoor wordt € 90,75 aan kosten door Hospice Kromme Rijnstreek in rekening gebracht welke in de eindfactuur worden gedeclareerd.

Artikel 16.
Een gast mag maximaal 6 bezoekers gelijktijdig ontvangen. Indien meer bezoek gewenst, is dit  mogelijk na overleg met de coördinatoren of aanwezige verpleegkundige. Uitgangspunt is dat er geen overlast voor andere gasten is. 
Indien de gast aangeeft GEEN bezoek te willen ontvangen, zal dit verzoek gerespecteerd worden.

Artikel 17.
Hospice Kromme Rijnstreek aanvaardt geen verantwoordelijkheid voor door de gast of zijn/haar bezoekers meegebrachte goederen.

Artikel 18.
De gast kan een klacht indienen vanwege de behandeling door (een) medewerker(s) van het Hospice volgens het toepasselijke Klachtenreglement. Mocht de gast menen dat er sprake is van grensoverschrijdend gedrag kan de vertrouwenspersoon worden ingeschakeld. Het Klachtenreglement bevindt zich in de informatiemap voor de gast in het appartement.

Artikel 19.
De gast, wettelijke vertegenwoordiger of gemachtigde en Hospice Kromme Rijnstreek verklaren wederzijds de opgelegde verplichtingen van deze overeenkomst na te komen.

Artikel 20.
In alle gevallen waarin deze overeenkomst niet voorziet, beslist het bestuur van stichting Hospice Kromme Rijnstreek.

Aldus overeengekomen en in tweevoud opgemaakt en ondertekend:

De gast, wettelijke vertegenwoordiger of                 Hospice Kromme Rijnstreek
gemachtigde

------------------------                                                    -------------------------

Voor deze:                                                            Voor deze:

Plaats:                                                                  Plaats:

Datum:                                                                  Datum:

 

Hospice Kromme Rijnstreek
Handboog 8
3994 AD HOUTEN
Tel. 030 - 2 567 990