Uw naam(*)

Vergeet u niet uw naam?

Telefoon(*)

Vergeet u niet uw telefoonnummer in te vullen?

Email adres(*)

Vergeet u niet uw email adres?

Adres(*)

Waar woont u?

Geboortedatum

Ongeldige invoer

Interesse in vrijwilliger (*)

Zorgvrijwilliger

Tuinvrijwilliger

Kookvrijwilliger

Gastvrouw of heer

Anders

Vul hier boven uw keuze in.

Korte motivatie(*)

Vergeet u niet uw boodschap?

AVG(*)

Hiermee geef ik toestemming om de gegevens die ik heb ingevuld op te slaan en te gebruiken om contact met mij op te nemen. Hospice Kromme Rijnstreek gaat zorgvuldig om met de gegevens conform de privacyverklaring op de website.

Ivm de AVG is deze keuze nodig om het formulier naar ons te verzenden.

Verstuur formulier